Складні дихальні шляхи у новонароджених і немовлят
Алгоритм ESAIC/BJA 2024 — підготовка, спроби інтубації з лімітом 3+1, рятівна оксигенація та екстрений шлях у дітей до 1 року.
-
Оцініть пацієнта, команду й обладнання
Анамнез і фізикальне обстеження — єдиний спосіб спрогнозувати складність. Шкала Маллампаті непридатна (потребує співпраці); нормальних значень тироментальної відстані для цього віку не встановлено.
- Ознаки ризику: мікро-, ретро- чи прогнатія, обмежене відкривання рота, асиметрія обличчя, фіксований шийний відділ, розщілина губи та піднебіння, новоутворення рота чи шиї
- Синдроми з передбачувано складними дихальними шляхами: П'єра Робена, Крузона, Тричера Коллінза
- Обладнання напоготові: відеоларингоскоп із віковими клинками, надгортанні повітропроводи, лицеві маски, рото- й носоглоткові повітроводи, аспіратор; за передбачувано складних — ще гнучкий інтубаційний або ригідний ендоскоп
- «Тайм-аут»: озвучте команді план, резервний план і план залучення допомоги
- За передбачувано складних дихальних шляхів розгляньте плановий інвазивний доступ або ECMO під седацією
-
Анестезія, міорелаксант, оксигенація апное
Інтубація без анестезії поза реанімаційними ситуаціями — практика, від якої відмовилися. Анестезія підвищує успіх з першої спроби та зменшує кількість ускладнень.
- Адекватний рівень седації або загальної анестезії
- Міорелаксант перед інтубацією, якщо збереження спонтанного дихання не потрібне — покращує умови та зменшує ризик ларингоспазму
- Оксигенація апное: у новонароджених — рекомендована; у немовлят — за ризиком гіпоксемії та досвідом виконавця
- Кисень подавайте безперервно; потік обмежуйте клапаном обмеження тиску, анестезію продовжуйте (ризик інтраопераційного пробудження)
- Трубка з манжетою — безпечна за маси > 3 кг; тиск у манжеті мінімальний, не вище 20–30 см H₂O
-
Спроби інтубації — ліміт 3+1
Відеоларингоскоп зі стандартним клинком (Макінтоша або Міллера), адаптованим за віком, — метод першого вибору. Ускладнення зростають з кожною спробою; дві невдалі спроби вже визначають складну інтубацію.
- Після кожної спроби повторно оцінюйте оксигенацію та вентиляцію; змінюйте методику, виконавця або обидва
- Після першої невдалої спроби негайно залучайте досвідченіший персонал і допоміжні пристрої
- Гіперкутовий клинок — лише коли стандартний неефективний; стилет обов'язковий (частота успіху нижча, ніж із клинком Міллера)
- Стилет чи буж при стандартному клинку — не рутинно, лише за передньо розташованої гортані або потреби змоделювати трубку
- Обмежене відкривання рота — фібробронхоскопія назальним шляхом; стеноз, набряк чи компресія гортані й трахеї — ригідний бронхоскоп
- Після чотирьох спроб (1 + 3) припиніть і розгляньте пробудження пацієнта, якщо це можливо
-
Рятівна оксигенація та вентиляція
Пріоритет — оксигенація, не інтубація. Викличте допомогу вже за пограничної оксигенації.
- Надгортанний повітропровід для рятівної оксигенації та вентиляції, якщо інтубація невдала або вентиляція маскою неадекватна
- Усуньте анатомічну та функціональну обструкцію; поглибте анестезію, перевірте нервово-м'язову блокаду
- Стежте за людським чинником: фіксація на завданні («інтубувати» замість «оксигенувати») та неприйняття втрат — небажання відмовитися від методики, що не працює
- Розгляньте пробудження пацієнта — це повноцінний варіант, а не поразка
-
Клінічно нестабільний пацієнт — розширені методики
Оксигенація й вентиляція неможливі, спонтанне дихання відновити не вдається. Рішення індивідуальне за фізіологічним станом пацієнта.
- Хірургічна трахеостомія — переважний варіант екстреного доступу; виконує найкомпетентніший наявний лікар, за можливості з ЛОР
- Крикотиреотомія непридатна: перснещитоподібна мембрана надто мала для трубки, а стисливість трахеї й гострий кут доступу роблять черезшкірний шлях непрактичним і травматичним
- Доступ забезпечують трахеостомічною або стандартною ендотрахеальною трубкою з манжетою відповідного розміру
- Ригідна бронхоскопія — шинує дихальні шляхи й вентилює через бічний порт за стенозу чи компресії
- ECMO — рятівний варіант, коли пробудження неможливе; час і показання визначають локальні настанови
-
Підтвердьте положення трубки
Перевіряйте негайно — новонароджені погано переносять гіпоксемію.
- Клінічна оцінка (двобічні симетричні дихальні шуми) + стійка крива EtCO₂
- У складних випадках додайте повторний огляд відеоларингоскопом та ультрасонографію
- EtCO₂ може не виявляти CO₂ у 16–31 % успішних інтубацій у мікронедоношених (малий об'єм видиху, розведення в лінії забору) — не поспішайте з реінтубацією
- Глибина трубки у складних або нестабільних пацієнтів: рентгенографія грудної клітки, огляд карини фіброскопом або УЗД. Правило «7-8-9» завищує глибину в недоношених
-
Планова екстубація та дебрифінг
Екстубація у дітей до 1 року так само критична, як інтубація. Це завжди планова маніпуляція — план обговорюють заздалегідь.
- Де і коли: найбільш прийнятне місце (операційна, ВІТ), денний час; за сумніву — переведіть в операційну
- Хто: досвідчений персонал; за високого ризику — ЛОР або лікар, здатний виконати хірургічний доступ до трахеї
- Що: обладнання для реінтубації та респіраторної підтримки напоготові; оптимізуйте оборотні чинники — FiO₂, гіперкапнію, ацидоз, перевантаження об'ємом, гемодинаміку, анемію, залишкову блокаду, гіпотермію
- Готовність до екстубації у свідомості: співдружній погляд, гримаса, розплющування очей, цілеспрямовані рухи; дихальний об'єм > 5 мл/кг
- Після значних маніпуляцій на дихальних шляхах — інтраопераційні кортикостероїди та/або небулізований епінефрин для профілактики післяекстубаційного стридору
- За клінічних показань — післяекстубаційна підтримка HFNO, CPAP або NIPPV
- Дебрифінг після кожного складного випадку
Ключові рекомендації (GRADE)
| Рекомендація | Рівень |
|---|---|
| Анамнез і фізикальне обстеження для прогнозування складності | 1C |
| Адекватна седація або загальна анестезія | 1B |
| Міорелаксант, якщо спонтанне дихання не потрібне | 1C |
| Відеоларингоскоп зі стандартним віковим клинком — перший вибір | 1B |
| Оксигенація апное під час інтубації новонароджених | 1B |
| Надгортанний повітропровід для рятівної оксигенації | 1B |
| Обмежувати кількість спроб інтубації | 1C |
| Стилет за гіперкутового клинка або передньої гортані | 1C |
| Фібробронхоскопія назальним шляхом за обмеженого відкривання рота | 1C |
| Підтвердження інтубації клінічно + крива EtCO₂ | 1C |
| HFNO, CPAP або NIPPV для післяекстубаційної підтримки | 1B |
Настанова обмежена дітьми до 1 року — групою з найвищим ризиком гіпоксемії, зупинки серця, травми дихальних шляхів і неврологічного ушкодження. Вона не є стандартом лікування: використовуйте її як основу для локальної операційної процедури й звіряйте з локальним протоколом.
Скорочення: НПП — надгортанний повітропровід; eFONA — екстрений доступ через передню поверхню шиї; ECMO — екстракорпоральна мембранна оксигенація; HFNO — високопотокова назальна оксигенація; CPAP — постійний позитивний тиск у дихальних шляхах; NIPPV — назальна переміжна вентиляція з позитивним тиском; EtCO₂ — концентрація вуглекислого газу в кінці видиху.