Передопераційна оцінка: супутні захворювання

Резюме оновлених рекомендацій ESA з передопераційної оцінки дорослого пацієнта перед плановим некардіохірургічним втручанням. Біля кожної рекомендації — клас і рівень доказовості (наприклад 1B, 2C), де 1 — сильна, 2 — слабша рекомендація.

Загальні принципи

• Використовуйте стандартизовані передопераційні форми оцінки; додавайте функціональні показники (рівень незалежності, слабкість, тривожність). 1B
• Проводьте оцінку завчасно, щоб устигнути рекомендовані втручання. 2C
• Оцінку може проводити медсестра чи інший лікар, але висновок робить анестезіолог. 1C
• Інформування про періопераційні ризики включайте в кожну консультацію; найкращий формат — мультимедійний веб-підхід. 1B

Серцево-судинні захворювання

• Окремих пацієнтів із серцевими хворобами перед операціями низького/середнього ризику можна направити на кардіологічне обстеження та оптимізацію. 2C
• Для стратифікації серцевого ризику використовуйте RCRI або NSQIP (див. Індекси ризику). 1B
• У пацієнтів високого ризику розгляньте тропоніни до та через 48–72 год після великого втручання 2B і вимірювання BNP для прогнозу. 2B
• Продовжуйте бета-блокатори в тих, хто вже їх отримує. 1B Розгляньте передопераційне призначення (атенолол/бісопролол) при операції високого ризику з ≥2 факторами ризику або ASA ≥3, чи відомій ІХС/ішемії. 2B
• Продовження аспірину — індивідуально, зважаючи ризик кровотечі проти тромбозу. 2B Припиніть, якщо очікується важкий гемостаз. 2B

Дихальні захворювання, куріння, апное сну

• Не робіть рутинно діагностичну спірометрію 1C чи рентген ОГК 1C для оцінки ризику легеневих ускладнень.
• Ретельно обстежуйте пацієнтів з OSA на предмет важких дихальних шляхів і забезпечте пильний післяопераційний нагляд. 1B
• Для скринінгу OSA використовуйте STOP-BANG — найбільш чутливий і валідизований інструмент. 1B
• Розгляньте періопераційну CPAP-терапію для зменшення гіпоксичних подій. 2B
• Передопераційне тренування дихальних м’язів зменшує ателектаз, пневмонію та тривалість госпіталізації. 2A
• Відмова від куріння щонайменше за 4 тижні до операції зменшує ускладнення; короткочасна відмова (менше 4 тижнів) — недостатньо доказів. 2A

Захворювання нирок

• Враховуйте фактори ризику гострого ушкодження нирок (старший вік, ожиріння); обережно з нефротоксичними препаратами, волемією та контролем АТ. 2C
• Враховуйте співвідношення сечовина/креатинін, перед- та післяопераційний Hb для виявлення ризику ГУН. 2B
• Використовуйте розраховану ШКФ замість креатиніну сироватки. 2B
• Додавання статинів до передопераційної терапії не дає додаткової ниркової користі. 2B

Цукровий діабет

• Не проводьте рутинне вимірювання глюкози у здорових перед плановою операцією, окрім великих ортопедичних/судинних втручань. 2A
• Ідентифікуйте пацієнтів високого ризику порушення гомеостазу глюкози для особливої уваги до післяопераційного контролю. 1C
• Досліджуйте глікемію та HbA1c у пацієнтів із діабетом і перед великими ортопедичними/судинними операціями. 2A
• Пацієнтам із тривалим діабетом — ретельне обстеження дихальних шляхів. 2C

Ожиріння

• Передопераційна оцінка має включати щонайменше: STOP-BANG, клінічне обстеження, ЕКГ, пульсоксиметрію та/або полісомнографію. 2B
• Лабораторне обстеження для виявлення підвищеної глюкози/HbA1c та анемії. 2C
• Окружність шиї ≥43 см і високий бал Маллампаті — предиктори складної інтубації. 2C
• Періопераційна CPAP/PSV/BiPAP може зменшити гіпоксію. 2C

Порушення згортання крові

• Анамнез кровотеч + фізикальне обстеження — найкращий інструмент виявлення порушеного гемостазу. 1B Лабораторні тести (зокрема кількість тромбоцитів) — додатково. 2C 2A
• Видалення катаракти на тлі антикоагулянтів можна виконати безпечно за місцевої анестезії та акуратного розрізу. 2B
• Некардіохірургію можна безпечно виконувати на антитромбоцитарній монотерапії після стентування. 2B
• При переломі стегна операцію можна провести без припинення клопідогрелю. 1B
• Для реверсії варфарин-асоційованої коагулопатії — насамперед концентрат протромбінового комплексу (за відсутності — СЗП + вітамін К). 2C

Анемія та збереження крові

• Лікуйте відому залізодефіцитну анемію внутрішньовенним залізом перед плановими процедурами 1B; парентеральне залізо краще за пероральне. 1C
• Розгляньте еритропоетин за анемії чи ризику післяопераційної анемії, якщо інші причини виключені/проліковані. 2B Найкращий результат — ВВ залізо разом зі стимуляторами еритропоезу. 1C
• Впровадьте принципи PBM і цілеспрямовану політику трансфузій. 1C
• Транексамова кислота — при ендопротезуванні суглобів за відомої/ризикованої анемії. 1C
• Cell-saver — для ортопедичних процедур з очікуваною високою крововтратою. 2B

Геріатричний пацієнт

• Оцініть функціональний статус (комплексна геріатрична оцінка) та рівень незалежності (Базова й Інструментальна активність). 1B
• Оцініть супутні захворювання (індекс коморбідності Чарльсона), поліпрагмазію (критерії Beers), когнітивні функції, депресію, сенсорні порушення, харчовий статус (Nutritional Risk Screening) та слабкість (Фрід, Едмонтонська шкала). 1B
• Оцінюйте та керуйте факторами ризику післяопераційного делірію. 1B

Зловживання алкоголем і наркотиками

• Для виявлення розладів вживання алкоголю поєднуйте опитувальник з лабораторними тестами (ГГТ, КДТ). 1B
• Комп’ютеризована самооцінка краща за усне опитування. 1C
• AUDIT-C і повний AUDIT не взаємозамінні в передопераційній оцінці. 1C
• Рекомендуйте передопераційну відмову від алкоголю (з профілактикою рецидиву та стану відміни) — це знижує ускладнення. 1B

Нервово-м’язові захворювання

• Рання передопераційна консультація при тяжких/декомпенсованих неврологічних хворобах, нещодавньому інсульті або процедурах високого ризику. 2B
• Оцініть легеневу функцію (ЖЄЛ, ФЖЄЛ) та серцеву (ЕКГ, трансторакальна ехокардіографія для оцінки кардіоміопатії). 2B

Передопераційні дослідження призначайте за окремим протоколом «Рутинні передопераційні тести».