Антикоагулянти й антиагреганти
Дози й периопераційне ведення гепарину (з таблицею корекції за аЧТЧ), НМГ, прямих пероральних антикоагулянтів, антиагрегантів та альтеплази; орієнтири відміни перед нейроаксіальною блокадою.
Препарати, що пригнічують згортання або агрегацію тромбоцитів. Наведено лише засоби, доступні в Україні. Терміни відміни перед операцією та нейроаксіальною анестезією — орієнтовні; звіряйте з локальним протоколом і функцією нирок.
Нефракціонований гепарин (НФГ)
Підсилює антитромбін III, інактивуючи тромбін і фактор Xa. Контроль — за аЧТЧ; реверс — протаміном.
- ТГВ: болюс 5000 МО в/в (при масі > 85 кг — 7500 МО).
- ТЕЛА: болюс 7500 МО в/в; масивна ТЕЛА — 100–150 МО/кг.
- Постійна інфузія: стандартне розведення 15 000 МО у 500 мл 0,9 % NaCl (30 МО/мл). Орієнтовний старт: 36 мл/год (для пацієнтів > 60 кг та < 65 років — 42 мл/год).
- Ціль аЧТЧ: 1,5–3× від норми (≈ 60–120 с); за підвищеного ризику кровотечі — 50–80 с.
Корекція інфузії за аЧТЧ
Колонки аЧТЧ — для пацієнтів без і з підвищеним ризиком кровотечі.
| аЧТЧ (без ризику) | аЧТЧ (ризик кровотечі) | Дія зі швидкістю | Контроль аЧТЧ |
|---|---|---|---|
| > 200 с | > 160 с | перевірити розчин, пауза 1 год, потім −9 мл/год | через 4 год |
| 181–200 с | 141–160 с | −6 мл/год | через 6 год |
| 141–180 с | 111–140 с | −6 мл/год | через 6 год |
| 121–140 с | 81–110 с | −3 мл/год | через 6 год |
| 60–120 с | 50–80 с | без змін (цільовий діапазон) | через 6–12 год |
| 50–59 с | 40–49 с | +6 мл/год | через 6 год |
| < 50 с | < 40 с | болюс 2500 МО, потім +9 мл/год | через 6 год |
Низькомолекулярні гепарини (НМГ)
Діють переважно на фактор Xa. Контроль за потреби — анти-Xa активність (лікувальна ≈ 0,5–1,2 МО/мл). Протамін реверсує лише частково.
| Препарат | Профілактика | Лікування |
|---|---|---|
| Еноксапарин (Klexane) | 20–40 мг п/ш 1×/добу | 1,5 мг/кг (150 МО/кг) 1×/добу або 1 мг/кг (100 МО/кг) 2×/добу |
| Далтепарин (Fragmin) | 2500–5000 МО п/ш 1×/добу | ТГВ: 200 МО/кг 1×/добу; ТЕЛА: 100–120 МО/кг 2×/добу |
Нейроаксіальна анестезія під час пологів на тлі НМГ — абсолютно протипоказана. Дотримуйтесь інтервалу між дозою НМГ і пункцією/видаленням катетера за локальним протоколом.
Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC)
| Препарат | Механізм | Доза (приклад) | Відміна перед блокадою |
|---|---|---|---|
| Апіксабан (Eliquis) | інгібітор Xa | 10 мг 2×/добу 7 днів, далі 5 мг 2×/добу | за 3–4 дні (4–6 періодів напіввиведення) |
| Ривароксабан (Xarelto) | інгібітор Xa | 10 мг 1×/добу | за ≈ 3 дні (4–6 періодів напіввиведення) |
| Дабігатран (Pradaxa) | прямий інгібітор тромбіну | 220 мг/добу; 150 мг/добу при зниженій функції нирок | за 2–3 дні; коригувати за нирками |
- DOAC не призначають пацієнтам із встановленим епідуральним катетером; відновлення — орієнтовно через 24–48 год після видалення катетера (та ≈ 48 год після операції).
- Реверс дабігатрану — ідаруцизумаб (див. Гемостатичні препарати).
- Пряму дію DOAC не можна оцінити рутинними тестами гемостазу — планування індивідуальне.
Антиагреганти
| Препарат | Механізм | Доза | Тривалість дії |
|---|---|---|---|
| АСК | незворотний інгібітор ЦОГ-1 | 75 мг/добу; навантаження 150–500 мг при ГКС | 7–10 днів (життя тромбоцита) |
| Клопідогрель (Plavix) | незворотний антагоніст P2Y12 (АДФ) | 75 мг/добу; навантаження 300 мг | 7–10 днів |
| Тикагрелор (Brilique) | оборотний антагоніст P2Y12 | 180 мг, далі 90 мг 2×/добу | за період напіввиведення препарату |
| Прасугрель (Efient) | незворотний антагоніст P2Y12 | навантаження 60 мг, далі 10 мг/добу | 7–10 днів |
- Інгібітори P2Y12 не призначають пацієнтам з епідуральним катетером.
- Ефект антиагрегантів не видно на стандартній ТЕГ — не покладайтеся на неї для виключення залишкової дії.
Тромболітики
Альтеплаза (Actilyse) — рекомбінантний тканинний активатор плазміногену.
- ІМ < 6 год (маса > 65 кг): 15 мг болюс → 50 мг за 30 хв → 35 мг за 60 хв.
- На тлі тромболізису нейроаксіальні блокади протипоказані (високий ризик кровотечі).
Пов’язані протоколи
- Гемостаз: фізіологія та цілі корекції
- Гемостатичні та реверсивні препарати
- Периопераційна оцінка: супутня терапія — «бріджинг» антикоагулянтів за ESA.
Дози й інтервали відміни — орієнтир; завжди звіряйте з інструкцією, функцією нирок і локальним протоколом.