Гемостаз: фізіологія та цілі корекції
Три ланки гемостазу, лабораторні цілі адекватного згортання, вплив температури та кальцію, механізм дії гепарину — стисла довідка для периопераційного ведення.
Гемостаз — це баланс між зупинкою кровотечі та збереженням плинності крові. Розуміння трьох його ланок допомагає цілеспрямовано коригувати порушення згортання та трактувати лабораторні показники.
Три ланки гемостазу
- Первинний гемостаз — взаємодія тромбоцитів зі стінкою ушкодженої судини: адгезія (за участю фактора фон Віллебранда), активація та агрегація з утворенням первинного тромбоцитарного корка. Порушується при тромбоцитопенії, дисфункції тромбоцитів, хворобі фон Віллебранда, антиагрегантах.
- Плазмовий гемостаз (коагуляційний каскад) — послідовна активація факторів згортання,
що завершується перетворенням протромбіну (ІІ) на тромбін, а фібриногену (І) — на
фібрин. Стабілізований фібрин зміцнює тромбоцитарний корок.
- Зовнішній шлях запускається тканинним фактором (ІІІ) → фактор VII; орієнтовно відображається ПЧ/МНВ.
- Внутрішній шлях (фактори XII, XI, IX, VIII) → орієнтовно відображається аЧТЧ.
- Спільний шлях (фактори X, V, ІІ, І) — точка сходження обох шляхів.
- Фібриноліз — розщеплення фібрину плазміном з відновленням прохідності судини. Надмірний фібриноліз посилює кровотечу і є мішенню антифібринолітиків (транексамова кислота).
Вітамін-K-залежні фактори: ІІ, VII, IX, X (а також протеїни C і S). Саме на них діють антагоністи вітаміну К — і саме їх відновлюють вітаміном К та концентратом протромбінового комплексу.
Цілі адекватного гемостазу
Орієнтири, за яких гемостатичний потенціал зазвичай достатній (за наявності кровотечі — прагнути верхньої межі):
| Показник | Ціль |
|---|---|
| Гемоглобін (Hb) | > 90 г/л |
| Тромбоцити | > 100 × 10⁹/л |
| Фібриноген | > 2,0 г/л |
| ПЧ / МНВ | < 1,5 |
| аЧТЧ | у межах норми |
Температура та кальцій
- Здатність до згортання починає погіршуватися вже нижче 36,5 °C, а при температурі нижче 33 °C знижується приблизно вдвічі. Активне зігрівання пацієнта — частина лікування коагулопатії.
- Кальцій (фактор IV) — кофактор багатьох етапів каскаду. При масивній трансфузії (цитрат у компонентах крові) контролюйте та коригуйте іонізований Ca²⁺.
- «Летальна тріада» кровотечі: гіпотермія + ацидоз + коагулопатія — взаємно посилюються; усувати потрібно одночасно.
Механізм дії гепарину (коротко)
Гепарин сам по собі не інактивує фактори згортання — він багаторазово підсилює антитромбін III. Комплекс «гепарин + антитромбін» інактивує тромбін (ІІ) та фактор Xa (а також IXa, XIa, XIIa), зупиняючи каскад.
- Нефракціонований гепарин інактивує і тромбін, і Xa → контроль за аЧТЧ.
- Низькомолекулярні гепарини діють переважно на Xa → за потреби контроль за анти-Xa активністю, а не аЧТЧ.
- За дефіциту антитромбіну ефективність гепарину знижується.
Пов’язані протоколи
- Антикоагулянти й антиагреганти
- Гемостатичні та реверсивні препарати
- Протокол масивної трансфузії
- Тромбопрофілактика
Значення наведено як орієнтир — звіряйте з локальним протоколом і клінічною ситуацією.