Периопераційна інфузійна терапія
Водний баланс, підтримка 4-2-1, дефіцит голодування, хірургічні втрати, заміщення крововтрати, розчини (формуляр України), педіатрія, інфузія у невідкладних станах та оцінка волемічної відповіді.
Мета інфузійної терапії — підтримувати водно-електролітний баланс і тканинну перфузію якомога ближче до норми, уникаючи як гіповолемії, так і перевантаження рідиною. Добова потреба дорослого — приблизно 30 мл/кг води (≈1500–2500 мл) плюс електроліти: Na⁺ ~80 ммоль, K⁺ ~40 ммоль, Mg²⁺ ~20 ммоль, фосфат ~20 ммоль.
Формуляр України. У цьому протоколі не наводяться гідроксіетилкрохмалі (ГЕК / HES) та декстрани. ГЕК відкликані/суттєво обмежені в ЄС (EMA, 2018 → суспензія реєстрацій 2022) через ризик ниркового ушкодження, коагулопатії та смертності у тяжкохворих і при сепсисі; декстрани практично вийшли з клінічної практики. Основа сучасної інфузії — збалансовані кристалоїди, за потреби — альбумін; желатини — з обережністю.
Базове ведення (дорослі)
Підтримка (правило 4-2-1):
- перші 10 кг — 4 мл/кг/год;
- другі 10 кг — +2 мл/кг/год;
- кожен кг понад 20 — +1 мл/кг/год.
Спрощено для дорослих >40 кг: маса (кг) + 40 = мл/год. Для 70 кг це 110 мл/год.
Дефіцит голодування = швидкість підтримки × години голодування. Поповнюють поверх підтримки: 50 % за 1-шу годину, 25 % за 2-гу, 25 % за 3-тю.
Хірургічні втрати (поверх підтримки) за інвазивністю:
| Інвазивність | Додатково, мл/кг/год |
|---|---|
| Поверхнева | 0–1 |
| Низька | 2–4 |
| Помірна | 5–6 |
| Висока | 8–10 |
Заміщення крововтрати: кристалоїди 3 : 1 (3 мл на 1 мл крові), колоїди та компоненти крові — 1 : 1.
Швидкий розрахунок підтримки, дефіциту та втрат — у Калькуляторі інфузійної терапії.
Розчини (формуляр України)
Орієнтовний склад (ммоль/л) — звіряйте з інструкцією виробника. Перевага в периопераційному періоді — збалансовані кристалоїди (Рінгер ацетат / Стерофундин / Plasma-Lyte); 0,9 % NaCl лишають для гіпонатріємії, гіпохлоремічного алкалозу та як розчинник.
Кристалоїди
| Розчин | Na⁺ | K⁺ | Ca²⁺ | Mg²⁺ | Cl⁻ | Буфер | Примітка |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,9 % NaCl | 154 | — | — | — | 154 | — | Ізотонічний; ризик гіперхлоремічного ацидозу |
| Рінгер лактат (Хартмана) | 130 | 4 | ~1,5 | — | 109 | лактат 28 | Опіки, травма, хірургія |
| Рінгер ацетат / Стерофундин ISO | 145 | 4 | 2,5 | 1 | 127 | ацетат 24 (+ малат) | Збалансований, рекомендований |
| Plasma-Lyte 148 | 140 | 5 | — | 1,5 | 98 | ацетат 27, глюконат 23 | Найближчий до плазми |
| Глюкоза 5 % | — | — | — | — | — | — | Безелектролітна вода; уникати при ЧМТ |
| Глюкоза 10 % | — | — | — | — | — | — | Тяжка гіпоглікемія |
| NaCl 3 % (гіпертонічний) | 513 | — | — | — | 513 | — | Тяжка гіпонатріємія, набряк мозку |
Колоїди
| Розчин | Na⁺ | Cl⁻ | Примітка |
|---|---|---|---|
| Альбумін 4–5 % | ~140 | ~128 | Опіки, гіпоальбумінемія, асцит, окремі випадки сепсису |
| Альбумін 20 % | концентрований | — | Гіпоальбумінемія з перевантаженням; малий об’єм |
| Желатин (Gelofusine 4 %) | 154 | 120 | Короткочасний ефект; ризик анафілаксії |
| Желатин (Gelaspan 4 %) | 151 | 103 | Збалансований; ризик анафілаксії |
| СЗП | плазмовий | плазмовий | Дефіцит об’єму з порушенням коагуляції |
Чому не ГЕК і не декстрани. ГЕК підвищують ризик гострого ниркового ушкодження, потреби в нирково-замісній терапії та коагулопатії, особливо при сепсисі та критичних станах — тому їх вилучено з практики в ЄС. Декстрани дають дозозалежну коагулопатію та ризик анафілаксії й нині практично не застосовуються.
Інтраопераційне ведення
- Базово 3–5 мл/кг/год збалансованого кристалоїду без глюкози (Рінгер ацетат / Plasma-Lyte). 0,9 % NaCl — лише за гіпонатріємії чи алкалозу.
- При операції >3 год — контроль глікемії.
- Крововтрата >50–100 мл — підвищити темп; орієнтуватися на динаміку гемодинаміки.
- Замість надмірних об’ємів кристалоїду — рання корекція причини гіпотензії та вазопресор. Уникати ліберального «заливання» рідини.
Педіатрія
- Підтримка — те саме правило 4-2-1.
- Болюси: Рінгер ацетат або альбумін 5 % по 5–10–20 мл/кг, повторно за відповіддю.
- Масивна кровотеча:
| Компонент | Доза |
|---|---|
| Еритроцитарна маса | 10 мл/кг (повторно) |
| Плазма | 10–20 мл/кг |
| Тромбоцити | 5–10 мл/кг |
| Кріопреципітат | 5 мл/кг |
| Фібриноген | 30 мг/кг |
| Транексамова кислота | 10–15 мг/кг |
- Післяопераційно — ~75 % від 4-2-1 у 1-шу добу (підвищений АДГ). Уникати гіпотонічних розчинів — ризик гіпонатріємії.
Інфузія у невідкладних станах
- Сепсис: до 30 мл/кг збалансованих кристалоїдів стартово, далі — за динамічними показниками волемії та реакцією на болюс. Див. також Анафілаксія.
- Геморагічний шок: рестриктивна інфузія + пермісивна гіпотензія до хірургічного контролю кровотечі; пріоритет — компоненти крові. Див. Кровотеча, Травма.
- Тампонада серця: рідину — обережно й лише як тимчасовий захід до дренування.
- ТЕЛА: обережно, лише за об’єктивних ознак перевантаження правого шлуночка. Див. Недостатність ПШ.
- Кардіогенний шок: інфузія — не первинне лікування; основа — інотропи / механічна підтримка. Див. Гіпотензія.
Оцінка волемічної відповіді
Динамічні показники інформативніші за статичні маркери переднавантаження (ЦВТ):
- PLR (підняття ніг) — для пацієнтів на ШВЛ у шоці.
- PPV (варіація пульсового тиску) — за ШВЛ без спонтанного дихання, ДО ≥ 8 мл/кг.
- SVV (варіація ударного об’єму) — як альтернатива.
Ефект болюсу нетривкий: 1000 мл кристалоїду збільшують ОЦК лише на ~180–330 мл, причому ефект значною мірою спадає вже за 30 хв — звідси перевага цілеспрямованої (goal-directed) терапії над фіксованими великими об’ємами.
Післяопераційне ведення та перевантаження
- Базово ~1,5 мл/кг/год (≈100 мл/год); Na⁺ ~80 (40–120) і K⁺ ~40 (20–40) ммоль/добу.
- Контроль діурезу: норма ~0,5 мл/кг/год; добовий мінімум ~1000–1500 мл. Невідчутні втрати ~700 мл/добу.
- Пороги при перевантаженні (приріст маси тіла):
| Приріст маси | Дії |
|---|---|
| < 3 кг | Мінімальне втручання |
| 3–5 кг | Діуретик (фуросемід 10 мг × 3) |
| 5–10 кг | Активна діуретична терапія, обмеження рідини |
| > 10 кг | Негайне втручання, розглянути діаліз / CRRT |
Завжди звіряйте об’єм і темп інфузії з клінічним станом, динамічними показниками та локальним протоколом установи.